2021年福建省教師資格申請人員體檢表
- 時間：
- 2021-10-20 11:05:30
- 作者：
- 張老師
- 閱讀：
- 來源：
- 福建教師資格證考試
福建省教師資格申請人員體檢表
| 姓名 | 性 別 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民 族 | 婚姻狀況 | 籍 貫 | |||||||||||||||||||||
| 聯系電話 | 通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
| 申請資格 種類 |
身份證號 | ||||||||||||||||||||||
| 請本人如實詳細填寫下列項目 （在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，后果自負） |
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| 病名 | 有 | 無 | 治愈時間 | 病名 | 有 | 無 | 治愈時間 | ||||||||||||||||
| 高血壓病 | 糖尿病 | ||||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | ||||||||||||||||||||||
| 風心病 | 貧血 | ||||||||||||||||||||||
| 先心病 | 癲癇 | ||||||||||||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | ||||||||||||||||||||||
| 支氣管擴張 | 神經官能癥 | ||||||||||||||||||||||
| 支氣管哮喘 | 吸毒史 | ||||||||||||||||||||||
| 肺氣腫 | 急慢性肝炎 | ||||||||||||||||||||||
| 消化性潰瘍 | 結核病 | ||||||||||||||||||||||
| 肝硬化 | 性傳播疾病 | ||||||||||||||||||||||
| 胰腺疾病 | 惡性腫瘤 | ||||||||||||||||||||||
| 急慢性腎炎 | 手術史 | ||||||||||||||||||||||
| 腎功能不全 | 嚴重外傷史 | ||||||||||||||||||||||
| 結締組織病 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 備 注： | |||||||||||||||||||||||
| 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日 |
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| 身高 | 厘米 | 體重 | 公斤 | 血壓 | / mmHg | ||||||||||||||||||
| 內 科 |
病史：曾患過何種疾病（起病時間及目前癥狀）。 | ||||||||||||||||||||||
| 心臟 | 心界 雜音 |
心率 次/分 律 | |||||||||||||||||||||
| 肺 | 腹部 | ||||||||||||||||||||||
| 肝 | 神經系統 | ||||||||||||||||||||||
| 脾 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫師簽字 | ||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
病史：曾做過何種手術或有無外傷史（名稱及時間），目前功能如何。 | ||||||||||||||||||||||
| 皮膚 | 淺表 淋巴結 |
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| 頭顱 | 甲狀腺 | ||||||||||||||||||||||
| 乳腺 | 脊柱 四肢關節 |
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| 肛門 外生殖器 |
其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫師簽字 | ||||||||||||||||||||||
| 眼 科 |
裸眼 視力 |
右 | 矯正 視力 |
右 | 醫師簽字 | ||||||||||||||||||
| 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||
| 色覺 | |||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫師簽字 | ||||||||||||||||||||||
福建教師資格
